Резекция VS. гастректомия при карцином на стомаха

В зависимост от обема на резекция се използват:

1. Дистална (субтотална), обикновенно 4/5 от стомаха(Peter McCulloch, 2006) резекция се препоръчва, когато може да се постигне проксимална резекционна линия свободна от инфилтрация. Необходимата макроскопска дистанция на резекция от видимия ръб на тумора е5 см при интестиналния тип карцином и 10 см при дифузният тип (Willis S., 2000,Bozzetti F., 2001,Pierie J, 2001).При доказана форма на линитис пластика независимо от разпространеността на процеса е показана гастректомия.

2.  В останалите случаи се извършва гастректомия.

3.  При инфилтрация на панкреаса или карцином разположен по голямата кривина с метастази в лимфните възли от група 4sb и необходимост от спленектомия се извършва гастректомия.

4.  При пациенти с сТ1cN0 (тумори, клинично оценени като Т1, без данни за метастази) модифицираната резекция може да се индивидуализира:

a.  Пилоросъхраняваща резекция, ако дисталният ръб на тумора е на поне 4 см от пилора

b.  Проксимална резекция, при тумори, които позволяват дисталната 1/2 от стомаха да бъде запазена.

5.  Сегментната резекция и локалната ексцизия на този етап се считат за експериментални процедури.

Цитираното ръководство предоставя най-детайлизиран алгоритъм за избор на хирургична намеса. В други национални консенсуси и препоръки (A. Okines, 2010), ( NationalComprehensiveCancerNetwork, 2011)се препоръчва извършването на субтотална резекция при възможност за отстояние на резекционната линия на 5 см от гастроезофагеалното съединение, а във всички останали случаи – гастректомия. При проксимални карциноми са показани както гастректомия, така и проксимална резекция, като и двете постоперативно са свързани с нутриционални отклонения ( National Comprehensive Cancer Network, 2011).

Дискусия

  При обсъждане предимствата на гастректомията в сравнение с резекция при болни с карцином на стомаха трябва да се имат следните параметри:

1.  Ранни хирургични резултати – 30дневни смъртност и честота на усложненията.

2.  Онкологични резултати – 5годишна преживяемост, 2годишна преживяемост свободна от заболеваемост.

3.  Качество на живот.

Исторически предпоставки

Независимо, че измина повече от век от както Billroth и Schlatter извършиха първите субтотална гастректомия и гастректомия при рак на стомаха все още този проблем е обект на дискусии.

През 50-те, 60-те и 70-те години на 20 век в западните държави гастректомията е считана за златен стандарт в лечението на стомашния рак, поради високата честота на рецидивите след резекция. Въпреки това субтоталната резекция е извършвана винаги, когато е възможно поради оперативна смъртност след гастректомия достигаща 15% в специализирани центрове и 29% сред общите хирурзи (Allum WH, 1989), (Akoh JA, 1992). Съобщаваната оперативна смъртност в Япония, е 3% сред общите хирурзи. С развитието на медицината оперативната смъртност намалява и през 80-те години в Америка общата достига 7,2%, а в специализирани центрове – 1-3% (Roth, 2003)

Гастректомия vs. субтотална резекция при дистални карциноми

 В литературата са налице две рандомизирани проучвания сравняващи гастеректомията със субтотална резекция при карцином на стомаха. Проучването на (Gouzi JL, 1989) е мултицентрично, проспективно и рандомизирано. Включени са 169 пациенти с дистални аденокарциноми. Гастректомия е извършена при 76 болни, а субтотална резекция – при 93. Групите са сравними по отношение на възраст, пол, ангажиране на серозата, нодалния статус и хистологичния тип на тумора. Рутинно са премахвани пилоричните, левите стомашни, хепаталните и паракардиалните лимфни възли. Оперативните резултати показват честота на усложненията 32% и 34%, а на смъртността 3% и 1% в групите с гастректомия и субтотална резекция, съответно. Разликите не са статистически значими. Пет-годишната преживяемост е 48% в двете групи.

Сходни са резултатите на (Bozzetti F M. E., 1997), (Bozzetti F M. E., 1999). Проведено е рандомизирано контролирано проучване с 28 участващи институции. Включени са 618 пациенти на възраст под 76 години с резектабилни тумори проксимална граница на над 6 см от кардията. Субтотална резекция е извършена при 315, а гастректомия – при 303 болни. И при двете групи оперирани болни е извършена лимфаданектомия. Групите са добре балансирани по отношение локализация на карцинома, демографски и хистологични характеристики. Постоперативните усложнения са 9% при пациентите със субтотална и 13% при тези с гастректомия, а смъртността съответно 1% и 2%. Разликите не са сигнификантни. Пет-годишната преживяемост по метода на Каплан-Майер е 65,3% след субтотална резекция  и 62,4% след гастректомия. Болничният престой е статистически значимо по-къс в групата със субтотална резекция 13,8 vs. 15,4 дни.

Авторите отчитат, че субтоталната резекция предполага по-малко следоперативни усложнения, по-добър хранителен статус и по-добро качество на живот. Освен това субтоталната гастректомия е по-лесна за извършване, по-рядко се уврежда слезката.

Обширно проучване наHeberer G., 1988, по отношение на хирургичната тактика в 62 центъра включващо 16 594 пациенти в редица Европейски страни показават, че 44 % от хирурзите ще предпочетат гастректомия при антрален карцином хистологично определен като дифузен съгласно класификацията на  Laurén. Подобни резултати се съобщават и след мултицентрично проучване в Италия. В САЩ според Тhe Register of the American College of Surgeons около 19% от пациентите с карцином на дисталният стомах са показани за гастректомия. Според проучване на Тhe National Cancer Data Base в САЩ [i>при 6 400 пациенти показва, че гастректомия е приложена при 12,3 % от пациентите с антрален карцином. Този процент обаче нараства на 40% когато процесът обхваща и други съседни органи.

И двете студии ясно показват сравнимостта на субтоталната и тоталната резекция при пациенти с дистални карциноми на стомаха. Това се отнася както за антралните карциноми (специфично изследвани във френската серия пациенти) така и за по-проксимално разположените карциноми, но на достатъчна дистанция от кардията.

Налице е друго проспективно проучване, което не прави директно сравнение между субтоталната резекция и гастректомията, а изследва причината за локални рецидиви при пациенти със субтотална гастректомия и Д1 лимфна дисекция в сравнение с гастректомия и Д2 лимфна дисекция. Чрез анализ на определени групи лимфни възли (Roukos DH, 2000) достигат до извода, че причина за локалните рецидиви след субтотална гастректомия и Д1 за дистален карцином е недостатъчната лимфна дисекция, а не по-малкият резециран обем.

В ретроспективен анализ (Ji Hyun Lee, 2010) сравняват резултатите от гастректомията и субтоталната резекция при тумори, разположени в средната част на стомаха. Изследвани са 125 пациенти, като гастректомия е извършена при 63, а резекция – при 62 пациенти. Групите са със сравними демографски характеристики, но показват значими разлики в размерът на тумора нодалния статус и стадия, като при пациентите с авансирали карциноми по-често е извършвана гастректомия. Общата пет-годишна преживяемост е по-висока при пациентите със субтотална резекция – 69% vs. 38,1%, но при стратифициране по стадий разлика в преживяемостта не се наблюдава. Авторите заключават, че ако могат да се постигнат чисти резекционни линии субтоталната резекция е предпочитен метод.

Проксимална резекция vs. гастректомия

При локализация в проксималната част на стомаха операция на избор е гастректомията. През последните 20-30 години в Западните страни се забелязва чувствително нарастване на карцинома на гастроезофагеалната връзка. Парадоксалното е, че сравнително ранното му диагностициране представя хирурга пред алтернативата да премахне целият стомах дори и при съвсем малка лезия на стомаха. Друга дилема за хирурга е, че 2 см разлика (под или над) гастроезофагеалната връзка променя препоръчаната гастректомия в езофагектомия с резекция на кардията.

На този етап в литературата не успяхме открием рандомизирани контролирани проучвания, които с висока степен на достоверност да удостоверят приложимостта на намесата при карцином. Дискутират се както технически аспекти като възстановяване на пасажа с йеюнална интерпозиция или чрез пластика на стомаха, така и онкологичната сигурност на процедурата с оглед възможния обем на лимфна дисекция. Честотата на ранните постоперативни усложнения, смъртността и късните функционални нарушения е сходна с тази при гастректомия. От гледна точка качеството на живот и оперативното време има данни за преимущество на реконструкцията със стомах пред йеюналната интерпозиция и гастректомията.

Към момента липсват убедителни данни които да препоръчат или отхвърлят използването на проксимална резекция при карцином на стомаха

Заключение

Съвременните препоръки позволяват индивидуализиран подход при определяне на оперативната тактика за лечение на болни с карцином на стомаха. При възможност за постигане на чисти резекционни линии и извършване на Д2 лимфна дисекция субтоталната стомашна резекция е предпочитан метод. Осъществяването на хирургичното лечение като част от интердисциплинарен колектив в специализирани центрове дава най-високи шансове за успешно лечение.

Цитирани източници

1.  Katherine D Crew and Alfred I Neugut. (2006). Epidemiology of gastric cancer. World J Gastroenterol, 12(3), 354-362.

2.  National Comprehensive Cancer Network. (2011). Gastric cancer Version 2.2011. Изтеглено на 2013 от NCCN.org: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#gastric

A.  Okines, M. V. (2010). Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 21(Supplement 5), v50–v54.

3.  Akoh JA, M. I. ( 1992). Improving survival in gastric cancer: review of 5-year survival rates in English language publications from 1979. Br J Surg, 79, 293-9.

4.  Allum WH, e. a. (1989). Gastric cancer: a 25-year review. Br J Surg, 76, 535-40.

5.  Bozzetti F, M. E. (1997). Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. Ann surg(226), 613-20.

6.  Bozzetti F, M. E. (1999). Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Ann surg(230), 170-78.

7.  Bozzetti F. Principles of surgical radicality in the treatment of gastric cancer. Surg Oncol Clin North Am. 2001;10:833– 854, ix.

8.  Ferlay J, S. H. (н.д.). http://globocan.iarc.fr. Свалено от GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 1: http://globocan.iarc.fr

9.  Gouzi JL, H. M. (1989). Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. Ann Surg (209), 162-166.

10.  Heberer G, Teichmann RK, Kramling HJ, et al. Results of gastric resection for carcinoma of the stomach: the European experience. World J Surg. 1988;12:374 –381.

11.  Japanese Gastric Cancer Association. (2011). Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer(14), 101–112.

12.  Japanese Gastric Cancer Association. (2011). Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer, 14(2), 113-23.

13.  Ji Hyun Lee, Y. I. (2010). Which Is the Optimal Extent of Resection in Middle Third Gastric Cancer between Total Gastrectomy and Subtotal Gastrectomy? J Gastric Cancer, 10(4), 226-233.

14.  Peter McCulloch. The  role of surgery in patients with advanced gastric cancer. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 20, No. 4, pp. 767e787, 2006.

15.  Pierie J, Ott M. Gastric cancer. In: Cameron J, ed. Current SurgicalTherapy, 7th ed. St. Louis: Mosby; 2001:105–112.

16.  Roth, A. D. (2003). Curative treatment of gastric cancer: towards a multidisciplinary approach? Critical Reviews in Oncology/Hematology , 46, 59-100.

17.  Roukos DH, P. P. (2000). Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery. Ann Surg Oncol, 7(10), 719-26.

18.  Siewert, J. (2005). Gastric cancer: the dispute between East and West. Gastric cancer, 8(2), 59–61.

19.  Willis S, Truong S, Gribnitz S, et al. Endoscopic ultrasonography in the preoperative staging of gastric cancer: accuracy and impact on surgical therapy. Surg Endosc. 2000;14:951–954.

Критерии за решения в онкологичната хирургия