Изоставаме катастрофално в откриване на предраковите състояния

В България годишно от рак на маточната шийка се разболяват около 1300 жени. До 1989 г. случаите бяха около 600-700. За съжаление с това заболяване се диагностицират все по-млади жени. Преди години този рак беше разпространен най-много при жените на 40-годишна възраст, сега при нас идват 30-, дори 20-годишни. Страната ни държи лидерска позиция не само по заболеваемост, но и по смъртност. Има национални програми, концепции, разработки, но на практика се оказва, че те не действат.

Как да се прекъсне тази негативна тенденция?
Усилията трябва да са на всяко ниво – държава, министерство, органи, институции, неправителствени организации, лекари. Жената трябва да бъде информирана за това състояние, за да може да се предпази.

Най-често ракът на маточната шийка у нас се диагностицира на късен етап  – едва 30 % от случаите се „улавят” в начален стадий, когато има шанс за пълно излекуване. Всички останали са във втори, трети и четвърти стадий, където много рязко не само в България, но и по целия свят преживяемостта намалява. Затова усилията трябва да бъдат насочени именно в тази насока.

Хирургичното лечение на късните стадии у нас е на високо ниво и благодарение на него имаме същата преживяемост, както в другите клиники на Запад. Но това няма особено значение, предвид факта, че изоставаме катастрофално в откриване на предраковите състояния.

През последните години рязко пада възрастовата граница на заболелите. Дали обаче жената е на 45, или 39 години - това няма значение. Тя има рак, следователно не сме си свършили работата като държава, като общество, като професионалисти, като лекари, като медии. Означава, че сме изтървали един период от 10 години, период с предракови изменения, можели сме да кажем на тази жена да отиде на преглед, да я открием, да я излекуваме. А не сега да гледаме, че е в трети стадий и прогнозата й е лоша.

Заболяването се развива бавно – нормалните клетки се трансформират в предракови, а  след това в ракови. Обикновено този процес трае 7-10 години. Т.е. има предостатъчно време да бъдат открити предраковите изменения на шийката на матката и да бъдат лекувани успешно и то на 100%. Колкото повече говорим за това, толкова по-добри резултати ще имаме.

Още от малки децата трябва са се възпитават в отговорно отношение към собственото здраве, да се водят на профилактични прегледи. Като държава можем да постигнем страшно много в медицината, ако засилим здравната култура на нацията.

Трябва ли да бъде въведен задължителен скрининг? Какъв би бил ефектът от приемането на профилактична програма срещу рака на маточната шийка?

Да, трябва да бъде въведен. Той беше задължителен преди 1989 г. И благодарение на него ние имахме много добри показатели. Поради една или друга причина скринингът сега не е строго регламентиран и поради това не можем да постигнем такива резултати, каквито сме имали. Има национална програма, но тя за съжаление не дава тези резултати, които се очакват.

Трябва да се мисли как да се обхванат от профилактични прегледи максимален брой  жени. Защото открит навреме, този рак е лечим. В държави, където профилактиката е на високо ниво, например в скандинавските страни, Израел, Китай, са постигнали много добри резултати.

За да се получи добър ефект и у нас, трябва да имаме работещ цитологичен скрининг и здравна просвета. Защото много по-евтино е да се вложат средства в профилактика, отколкото за лечението на вече развит карцином.

Цитонамазката струва стотинки, четката е стотинки, стъклото – стотинки. Трябва да се плати работата на цитолога и прегледът на лекаря. Но това са дребни жълти стотинки, които държавата трябва да даде, в сравнение със средствата, които ще хвърли впоследствие. Хирургичното  лечение е скъпо, лъчетерапията е скъпа. Ние лекарите се задъхваме и не можем да дадем такива резултати, каквито можем да постигнем, ако лекуваме предраково състояние. Затова акцентът трябва да бъде в профилактиката.

Кои са рисковите фактори, отключващи заболяването?
Рисковите фактори са ранното започване на полов живот, честата смяна на партньорите, венерически заболявания, тютюнопушенето, заразяването с различни видове инфекции. Като основна причина се смята папиломният вирус, който от 1968-1970 г. на миналия век е заподозрян, че може да бъде причина за канцерогенезата, а през 1972 г. германският вирусолог Харолд цур Хаузен доказва, че той е в основата на възникването на рака на шийката на матката.

Как човешкият папиломен вирус влияе на клетките?
Човешкият папиломен вирус, попаднал в организма, атакува плоските и цилиндрични клетки на маточната шийка, като променя генома, ДНК-то на самите клетки. В някои случаи вирусът може да изчезне от само себе си. Голяма част от жените, които са имали контакт с вируса, се самоочистват. Все още не е ясен механизмът на този процес. Някои специалисти смятат, че 60, 70, 90% и повече от женското население на САЩ са имали досег с този вирус. Не е ясно и защо при едни жени се развиват дисплазии, предракови състояния, т.е. отключва се механизмът на канцерогенезата, а при други – обратното, организмът се справя с вируса и се очиства от него.

Веднъж променил клетките, те започват да се делят и след време от предракови се трансформират в ракови. Тези промени на клетките се наричат „преканцероза” и „дисплазия” и не означават рак.

Човешкият папиломен вирус е широко разпространен. Той има много типове -  високорискови и нискорискови, които могат да причинят изменения в цервикалните клетки и да прогресират до рак на маточната шийка. Нискорисковите типове дават до 10% заболеваемост, докато при високорисковите процентът е много по-висок. Навсякъде по света се правят изследвания, за да се установи кои от типовете на HPV най-често предизвикват рак. Например в България е доказано, че най-често тип 16 води до появата на рака на шийката на матката.

Как жената може да се предпази от вируса?
Това може да стане чрез т.нар. първична профилактика. Ваксините срещу човешкия папиломен вирус се прилагат в света от 5-6 години. Смята се, че ако жената бъде ваксинирана, при среща с вируса тя няма да се инфектира. Засега при първите ваксинирани жени имунитетът стои „напрегнат”, т.е. не се налага реимунизация. Резултатите обаче могат да се обобщят едва след 25-30 години. Високоразвитите страни вече въведоха ваксината в имунизационния си календар, смятайки, че вложените средства са добра инвестиция.

Ефикасна ли е ваксината при всички жени, независимо от възрастта? Кога е най-подходящо да бъде поставена?
Добре е ваксината да се постави преди момичетата да са започнали полов живот, преди да са се срещали с вируса. В скандинавските държави, в Швейцария децата се имунизират на 9-10-годишна възраст.

По-възрастните жени също могат да се ваксинират. Преди това обаче е необходимо да се направи типизация, т.е. да се вземе материал от маточната шийка, за да се види дали при тази жена има носителство. Ако тя няма вирус, имунизацията може да я предпази от бъдеща инфекция. Ако жената е носител на вируса, е необходимо да бъде извършено лечение, защото ваксините срещу рака на маточната шийка, които се предлагат на пазара, са профилактични, а не терапевтични.

Какви видове ваксини срещу рак на маточната шийка съществуват?
Предлагат се две профилактични ваксини. Те не лекуват настъпили изменения. Разработени са двувалентна - срещу 16 и 18 тип, и квадривалентна – срещу 6, 11, 16, 18 тип.

Ваксината се поставя на три пъти – на нулев, на втория и последната инжекция на шестия месец. Жената се предпазва от тези типове вируси, които са обхванати.

При мъже може ли да се прилага?
Все по-често се повдига въпросът дали не трябва да се започне имунизация и на момчетата. Смята се, че тези клетки водят до изменения в епитела на главата на члена. Това най-вероятно ще бъде решено от Световната здравна организация. 

Ваксината отменя ли необходимостта от годишните профилактични прегледи?
По никакъв начин. Въпреки че жената си е поставила ваксина, тя действа срещу определени типове на вируса. А жената може да се инфектира с вирус от друг тип, който да отключи канцерогенезата. Преканцерозите и ракът на маточната шийка могат  да се диагностицират само чрез профилактичен преглед с цитонамазка. Освен това при прегледа могат да се установят и други заболявания - кисти, миоми.

Колко често жената трябва да ходи на гинеколог, дори да няма оплаквания?
Началните стадии на рака на маточната шийка протичат безсимптомно. Едва когато започне да се развива карциномът, се появява течение, кървене при полов контакт. Именно тези причини водят жената до гинеколога. Ранното откриване на предраковите изменения не е свързано с клинични признаци. Те могат да се установят единствено чрез профилактичен преглед.

Препоръчвам на жените да се преглеждат при гинеколог поне веднъж в годината. Те трябва да знаят, че няма профилактичен преглед без цитонамазка. Тя не може да бъде заместена с ехограф, тъй като с него не могат да се видят измененията на шийката на матката. Хубаво е да се извърши класически преглед, да се вземе цитонамазка, да се направи и ехографско изследване.

Цитонамазката трябва да се гледа от цитолог. Престъпление е от гледна точна на гинеколога да изпуска такива жени. Ако жена е ходила на преглед при лекар и той не й е взел цитонамазка, това не говори добре за него като специалист. Манипулацията е елементарна, може да се направи и в най-отдалечените краища на страната. Може да я направи и акушерка в най-затънтеното село. И да изпрати пробите в специализирана лаборатория. Дори резултатът да пристигне след 10 дни, след 15 дни, след 1 месец - не е фатално. Важното е да се направи, да могат да се обхванат тези жени.

В развитите страни цитонамазката се взема по следната схема – прави се веднъж в годината, ако след първата и втората проба резултатите са отрицателни, натривките се вземат на 3 години. Когато достигнем заболеваемост и смъртност както е във Финландия, Швеция, Дания, аз съм съгласен да минем в тази схема. Дотогава обаче, веднъж на годината жената трябва да си прави цитонамазка и профилактичен преглед.

Има и други скринингови тестове, които са ориентировъчни, но те не могат да заместят цитонамазката. Значи едно е да кажем дали жената има папиломен вирус, друго – дали са настъпили някакви изменения по маточната шийка, независимо дали има или не този вирус.

Затова усилията трябва да са насочени именно към тази вторична профилактика, в тези цитонамазки.

Веднъж оперирана, жената може ли да се инфектира отново?
Да, може да се инфектира отново и да развие предраково състояние. Дори когато е оперирана от преканцероза или от карцинома ин ситу и е излекувана радикално. След това тя може да забременява, да износва бременности, да ражда. Но е необходимо тази жена да остане под активен цитологичен контрол за по-продължително време, под наблюдение на гинеколога. Защото папиломният вирус може да предизвика изменения във вулвата и влагалището и карцином макар и рядко и на вулвата, и на влагалището.