Хирургичното лечение остава основно при рак на стомаха

- Доц. Коруков, какви са тенденциите по отношение на заболяемостта от стомашен карцином?

- Световната статистика показва, че през последните 30-40 години има една лека тенденция за намаляване на честотата на стомашния карцином. България не прави изключение от тази тенденция. Но основният въпрос е, че в азиатските държави и някои източноевропейски и латиноамерикански  страни леталитетът остава много голям. Докато в САЩ и Западна Европа постигат намаляване и на смъртността. Това се дължи на усилията за подобряване на диагностиката и на възможностите за ранно откриване на заболяването.

В Европа всяка година с рак на стомаха се регистрират между 15 и 20 болни на 100 000 население. Например през 2000 година се съобщават 870 000 пациенти с тази диагноза в Стария континент, а починалите са близо 650 000 души.

- Може ли да се смята дългото персистиране на стомашна язва като преканцероза?

- Абсолютно! Затова се отнасяме с особено внимание към пациентите със стомашни язви. За разлика от болните с язви на дуоденума, където малигнизацията е направо казуистична.

- Кои са ранните признаци на стомашния рак, които трябва да провокират лекаря в първичната практика да изпрати пациента си на гастроентеролог и на евентуална гастроскопия?

- Типичният пациент е над 50 години. Лошото е, че когато вече са налице т.нар. малки признаци: болка, анемия, безапетитие, намаляване на теглото, обикновено ракът е напреднал. В този стадий повечето лекари имат нагласата активно да търсят по-сериозен проблем. Въпросът е да се обърне внимание на неспецифичните оплаквания – неясен дискомфорт в горната част на корема, лека диспепсия, промяна във вкусовите навици на пациента, напр. отвращение от храни, които преди това той е приемал с удоволствие, леко намаление на теглото.

- Само в България ли ракът на стомаха се открива най-често в късните стадии?

- Проблемът е не само за нашата страна, защото заболяването е много коварно и през първите месеци доловима симптоматика буквално липсва или е твърде нехарактерна. Това е основната причина навсякъде по света диагнозата да закъснява. Преди 30–40 години в медицината се въведе терминът „ранен рак”, с което се означава злокачественият процес, когато се е развил само на ниво лигавица. При диагностика в този стадий 5-годишната преживяемост достига 90–95 процента, което може да се приеме като един фантастичен резултат. Но за да се стигне до такава диагностика, в Япония бяха организирани мащабни скринингови програми, които не се правят нито в САЩ, нито в Западна Европа. Става въпрос за масови гастроскопски изследвания. Вече и в Япония надделява мнението, че тези програми трябва да бъдат насочени само към определен рисков контингент, а не да се прилагат към общата популация над определена възраст.

- Единствено гастроскопията ли дава достоверна диагностика, особено в ранните стадии?

- Да, това е категорично! За съжаление не само у нас, но и в цяла Европа обикновено оперираме във втори, трети и четвърти стадий. Това естествено се отразява на крайните резултати и 5-годишната преживяемост е доста по-ниска – в рамките на 20–25 на сто.

- Кои хора, които дори без големи симптоми трябва да бъдат насочени към гастроскопия?

- На първо място пациентите с установена язва на стомаха. Там проследяването трябва да е редовно и периодично. Същото важи и за хроничните гастрити. Профилактично трябва да се изследват и болните с рак на стомаха във фамилията.

- Има ли роля рентгеновото изследване за установяването на стомашния рак?

- Не, това изследване, дори и да е с контраст, поет през устата, сме го оставили в историята по отношение на търсене на рак на стомаха. Вече разполагаме с невероятна апаратура, която дава бърза и сигурна образна диагностика. Не говоря само за класическата гастроскопия. В ИСУЛ от доста време прилагаме успешно увеличителна гастроскопия, хром-ендоскопия, ендоскопска ултрасоноскопия. Тогава виждаме не само лигавицата, но скенираме в дълбочина структурите. А това е много важно за откриване на някои видове тумори, напр. гастроентестиналните струмални тумори, невроендокринните тумори и др.

- Най-често пациентите биват изпращани на абдоминална ехография, когато имат коремни оплаквания.

- Ехографията по принцип е много добро изследване, но неговата основна роля е при паренхимните и при по-плътните органи. Друг е въпросът, че добрият ехографист ще установи така наречения симптом на кокардата в кухите органи на храносмилателния тракт, която обаче е късен признак за злокачествен процес в тази област. При съмнение задължително трябва да се направи фиброгастроскопия. Да не говорим, че всяко видимо изменение в лигавицата трябва да бъде изследвано хистологично. Защото на нас ни е необходимо не само да знаем големината и локализацията на патологичния процес, но и неговата хистологична природа, за какъв тип рак става въпрос. При някои видове тумори резекционната линия трябва да се отдалечи на повече от 10 сантиметра от видимите изменения. Така е например при дифузния рак. Докато при интестиналната форма (според класификацията на Лаурен) са достатъчни 5–6 сантиметра.

- Прилагате ли във вашата клиника всички оперативни методи при стомашен рак, които са известни по света?

- Познаваме в дълбочина и прилагаме абсолютно всички оперативни техники. Но сме силно ограничени да правим т.нар. ендоскопска мукозна резекция. Но не защото не я познаваме, а защото тя изисква диагнозата да е установена в съвсем начален стадий, когато злокачественият процес се е развил повърхностно в самата лигавица на стомаха. Този тип инвазивна процедура се извършва от ендоскопистите. Те резецират увредения участък от мукозата и с това приключва операцията.  Преди две години на конгрес в Япония един колега представи резултатите от над 140 операции при ранен рак на стомаха. А лично аз с особен интерес се занимавам със стомашния рак и за всичките тези години съм имал възможността да оперирам само двама пациенти в този ранен стадий.

- Има ли някакви новости в пред- и следоперативното овладяване на този тип рак с химиотерапия или лъчетерапия?

- През последните години ИСУЛ се разви като мощен онкологичен център, в който лечението на раковите заболявания се извършва комплексно. Ние следваме всички съвременни тенденции. Но на световно ниво при рака на стомаха някак химиотерапията остава на заден план, а за лъчетерапия изобщо не се говори. Има едно американско проучване за химио- и лъчетерапията при това заболяване и всички го цитират, но стъпките са все още плахи. Основното лечение по света си остава хирургичното, а извън това акцентът е в ранната диагностика, която значително подобрява прогнозата. Напоследък водехме дискусия за обема на лимфната дисекция при стомашен карцином, защото това е заболяване с локорегионално развитие и там метастазите са в съседните региони. В крайна сметка се спряхме към изискването за по-разширен обем лимфна дисекция, но не в такива степени, в каквито това се прави в Япония например.

- Имат ли сериозни проблеми пациентите с тотална гастректомия или с малък остатъчен стомах?

- Това е един от основните въпроси, които поставят пациентите, когато научат, че ще трябва да отстраним стомаха им. Но при един нов режим на хранене и с помощта на различни постижения на съвременните медицина и фармация може да се постигне до голяма степен един нормален живот.