Как да тълкуваме различните степени на цитонамазката

Всяка една от пет жени с патология на маточната шийка може да има фалшиво негативен резултат и да бъде изпусната от скрининга.

Профилактиката в онкологичната практика има за цел да предотврати заболяванията и смъртността при различните форми на злокачествени тумори. Предлечебната профилактика използва два метода за контрол:

•   Първичната профилактика включва мерки, елиминиращи причината за заболяването, например ваксинацията срещу папиломните вируси
•   Вторичната профилактика използва методи за откриване на предракови изменения или за откриване на злокачествено заболяване в много ранен стадий, напр. цитонамазка, типизация за рискови папиломни вируси, колпоскопия, конизация и др.

Онкологичният скрининг е „пресяваща” методика, чрез която най-ефективно се реализират възможностите на вторичната профилактика. Той има за задача да открива злокачествени тумори или техните предшественици преди появата на каквито и да е оплаквания. Чрез скрининга не се цели диагностициране на клинично изявените случаи, а се търсят активно здравите индивиди, при които има риск за развитие на болестта. В случаите, при които е налице позитивен резултат, подлежат на последващи диагностични процедури. Основната полза от скрининга е свързана с откриване на най-ранни предракови или ракови изменения, които позволяват пълно излекуване. Допълнително лечението е по-лесно, с по-малка травма, с по-малко разходи и с по-добра прогноза за здравето на пациента.

Какво представлява цитонамазката?
Историята на цервикалния скрининг е неделимо свързана с развитието на цитологичния метод, който е в основата на самия скрининг. Началото е през 1928 г., когато G. Papanicolaou (Г. Папаниколау,) американски анатом от гръцки произход, е установил наличие на ракови клетки при микроскопско изследване на вагинални намазки. По-късно той обобщава своя опит, като през 1941/43 г. поставят началото на класификационна терминология за цитологичните находки. Тази класификация със своята простота и универсалност бързо се наложи в течение на годините, като основна система за оценка на намазките.
Осъществяването на цитодиагностиката се извършва на три етапа – взимане на клетъчен материал, подготовка на натривката и разчитане на цитонамазката.

Вземането на материал за цитологично изследване може да се извърши от гинеколог, акушерка или общопрактикуващ лекар. Необходими са стерилен спекулум, пособия за взимане на клетъчен материал (циточетки, шпатули или памучни тупфери), номерирани предметни стъкла, фиксатор (95% спирт, смес от спирт и етер или готови шпрей препрати), материали за опаковане и формуляри с попълнени паспортни и медицински данни за взетите натривки. Преди изследването не трябва да се правят влагалищни лечебни процедури или гинекологичен преглед. При наличност на възпаление, взимането на материала се отлага след лечение. Спекулумът се поставя внимателно, следва почистване със стерилен тампон на маточната шийка и влагалището за отстраняване на излишните секреции. Клетъчният материал се взима с посочените пособия от съответното анатомично място и се нанася на предметното стъкло, така че да направи тънка натривка. Следва фиксация и изсушаване.

Стандартният метод за оцветяване е този по методиката на Папаниколау, който осигурява най-добро разграничаване на различните клетъчни видове и допълнителните находки. В нашата страна все още масово се прилага оцветяването с хемалаун-еозин, което позволява добра оценка степента на цитологичния атипизъм, но е с по-малки диференциално диагностични възможности.

Какво означава всяка степен поотделно?

През годините оригиналната класификация на Папаниколау е видоизменяна за целите на масовата клинична и профилактична практика 

Таблица 1: Класификация на Папапиколау (Papanicolaou)

Групи по Рар	Описание
Рар I	Нормални клетки
Рар II	Нормални клетки с възпалителни или реактивни промени
Рар III	Атипични клетки, съмнителни за злокачествени
Рар IV	Атипични клетки, вероятно злокачествени
Рар V	Атипични клетки, със сигурност за злокачествени

В България от 1973 г. се използва модифицираната от Цанев цифрова класификация на Papanicolaou, където лекостепенните промени в клетките (дискариози) - оценка Рар III-А са вероятно на база възпалителни промени, а тези с тежките (т.нар. Рар III-Б) са вероятно предракови или ракови. В последните 20 години в нашата страна се използва т. нар. Рар III-Д група. Тя се свързва с изменения в клетките (д-искератоцити) появили се под влияние на папиломните вируси. На практика, тази група е по-лека група от Рар III-А, обратно на общоприетото мнение на пациентките, подвеждани от азбучния ред.

3. Какво следва да се предприеме при всяка от тях
В представената по-долу таблица е показано стандартното поведение, при оценка на цитологичните резултатите по Папаниколау. Разбира се, в зависимост от разговора с жената за минали или други допълнителни заболявания, рискови фактори и оплаквания, посочените интервали могат да бъдат скъсени или удължени.

Таблица 2: Поведение в зависимост от цитологичния резултат

Групи по Рар	Мероприятия по контрол
Рар I и II	Скринингов преглед до 1 година
Рар III-Д	Контролна цитонамазка до 6 месеца
Рар III-А	Противовъзпалителна терапия и контрол до 3 месеца
Рар III-Б	Консултация с гинеколог, колпоскопия и биопсия
Рар IV	Консултация с гинеколог, колпоскопия и биопсия
Рар V	Консултация с гинеколог, колпоскопия и биопсия

Какви са рисковете от фалшива диагноза в двете посоки - по-висока или по-ниска група?

Освен изброените предимства, скрининга има и недостатъци, свързани преди всичко с риска от получаване на фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати. Те водят в единия случай до извършването на ненужни изследвания и терапевтични намеси, а в другия до подценяване на резултатите. 

Специфичността на цитологичния метод е в порядъка между 95% и 99,8%, което говори за много добрите възможности на метода да определя здравите индивиди. От друга страна - чувствителността на метода да открива истински „болните” е значително по-ниска, приблизително между 80 и 85%. Това предполага, че всяка една от пет жени с тази патология на маточната шийка е фалшиво негативна и може да бъде изпусната от скрининга. По този начин, въпреки значителните успехи от въвеждането на цитологичния метод, фактът, че все още много жени умират от тази болест говори, макар и индиректно за проблеми, свързани с неговата ефективност. Възможностите за грешки на цитологичния скрининг се дължат най-общо на грешки в извършването на теста, в правиланата оценка на резултатите и в другите дейностите, свързани с организацията по прилагане на методиката.

Напоследък се обръща особено внимание върху модернизацията на цервикалния скрининг. Тя се реализира чрез въвеждане на автоматизация и подготвяне на стандартна качествена намазка (техника на еднослойните намазки). Според различните автори тези нови технологии снижават грешките и са с по-добра “цена-ефективност” от стандартния скрининг. 

Авторът проф. д-р Виктор Златков, дм, е акушер-гинеколог, онколог и изпълнителен директор на СБАЛАГ „Майчин дом”, София.

бутони за социални мрежи