Доц. Димитър Калев: Нови стандарти дават шанс за по-добро лечение на рак на бял дроб и гърда

-  Доц. Калев, тазгодишното издание на най-големия онкологичен форум МОРЕ 2013 е посветено на най-масовите ракови заболявания – карцином на гърда и на бял дроб. Какво да очакваме?

-  Ще бъде официално представено обновената версия на Ръководството за клинично поведение при белодробен карцином от 2010 г. Подобен „ъпдейт” на документ се осъществява за първи път в историята на форума. Той е наложителен заради съществените иновации в областта на белодробната онкология, настъпили в периода след първото българско издание. Ще бъде представен на 12 октомври в специална сесия на конференцията. Друг акцент  е връчването на първата национална награда за принос в българската клинична онкология. Номинирани са млади онколози (до 35 г.) от седем специалности, занимаващи се с карциноми – патология, онкохирургия, онкоурология, онкологично лъчелечение, нуклеарна медицина, онкологична пулмология и гастроентерология. Наградата включва парична сума и оригинална статуетка. Призьорът се определя чрез тайно електронно гласуване на членовете на Научния комитет и на експертните бордове, а награждаването ще е по време на официалното откриване на конференцията на 10 октомври. 

-  Това е мултидисциплинарен форум. Какви специалисти ще се включат тази година?

-  Както всяка година, МОРЕ 2013 събира лидерите на всички медицински специалности в България, занимаващи с определени туморни локализации, в случая – с карцином на гърда и на бял дроб. Това са патолози (вкл. молекулярни), гръдни хирурзи (мамолози), образни диагностици (рентгенолози), нуклеарни медици, медицински онколози (химиотерапевти), лъчетерапевти и пулмолози. За първи път в историята на българската клинична онкология в написването на Ръководството за поведение на карцином на гърда участват клинични психолози, физикални терапевти и рехабилитатори.  Присъствието им въвежда правила и стандарти за психотерапия и социална рехабилитация на онкологично болни, непрактикувани досега в България.

-  Какви са актуалните тенденции в разпространението на карцинома на гърдата и на белия дроб – възраст, пол, региони?

-  Карциномът на гърда е най-честият злокачествен тумор при жени, а при двата пола общо най-масов е белодробният карцином. И при двете локализации липсват осезателни тенденции за понижаване на заболеваемостта и смъртността както в световен, така и в национален аспект. Все по-резултатни обаче стават скринингът и превенцията на тези болести. Например през 2012 г. скринингът на белодробен карцином чрез ежегодна нискодозова компютър-томография доказа впечатляващо понижение на смъртността с над 20% и това бе обявено за най-революционното събитие в онкологичната пулмология за XXI век. За съжаление национални програми за популационен скрининг на карцином на гърда и на бял дроб не съществуват в България. 

-  Някои онколози твърдят, че въпреки увеличението на карцинома на гърдата има намаление на смъртността.

-  Не бих могъл да кажа подобно нещо. Според епидемиологични статистики за 2012 г. смъртността от карцином на гърда в ЕС е 22,4/100 000, а данните на Националния раков регистър на България за 2010 г. (по-нови не са публикувани) сочат стойност на този показател от 24,1/100 000. Очевидно смъртността у нас  е над средната за ЕС.

-  На таргетната терапия се възлагат големи надежди в последно време. Набират скорост и комбинациите на таргетна с хормонална, както и просто комбинациите от различни молекули. Коментирайте досегашните резултати и перспективите.

-  Последните две години могат да бъдат наречени апотеоз на таргетната терапия за метастазирал карцином на гърда. Внушителни клинични изпитвания утвърдиха и въведоха в клиничната практика няколко нови лекарства, които категорично подобряват изхода от лечението. Например при HER-2-позитивни тумори лечение с новите молекули pertuzumab и T-DM1 или с комбинация от утвърдените вече trastusumab плюс lapatinib постигат невиждано досега удължаване на преживяемостта. Революционизира се и лечението с Herceptin чрез въвеждане на подкожно приложение на 600 mg веднъж на три седмици. От друга страна, при пациенти с хормон-рецептор-позитивни тумори ендокринната терапия с класическия exemestane, към който се добавя таргетното лекарство everolimus, отчита буквално фантастични резултати върху контрола на болестта. Засега нито една от посочените иновации не е разрешена още в България и не се реимбурсира от НЗОК.

По-важен за перспективите на новите терапевтични подходи у нас е проблемът за прецизното патологично субтипизиране на карцинома на гърда. От 2011 г. в Европа е прието рутинно класифициране на тумора в четири подгрупи: луминален А, луминален В, HER-2-позитивен нелуминален и базалоиден (тройнонегативен). Без предварително дефиниране на тези подтипове не би могло да се избере най-ефективно и съвременно терапевтично поведение, т.е. определянето им притежава изключително висока предиктивна стойност. Осъществява се чрез стандартен набор от имунохистохимични и молекулярно-патологични изследвания, които, за съжаление, не се реимбурсират от касата. Липсата на национални стандарти по този въпрос на практика не позволява да се приложи точното лекарство на точния пациент и де факто профанизира избора на най-ефективни терапевтични стратегии. Амбицията на новото Ръководството за поведение при карцином на гърда е да компенсира тези недостатъци. 

-  Случаят „Анджелина Джоли” изведе на дневен ред много въпроси, свързани с макстектомията. Какъв е вашият коментар?

-  Холивудската звезда стана своеобразен символ на най-съвременните схващания за превенция на т.нар. фамилна предразположеност към карцином на гърда. Според всички авторитетни международни ръководства при здрави лица или болни с карцином на гърда, отговарящи на клиникогенеалогични критерии за фамилна предразположеност, се препоръчва генетично изследване на BRCA1/2-гени. Жени, носителки на BRCA1/2-мутации, са с много висок риск за заболяване и са показани за т.нар. риск-редуцираща билатерална мастектомия със или без двустранна оофоректомия (отстраняване на яйчниците). За съжаление у нас липсват национални стандарти за генетична оценка на риска, а изследването на BRCA1/2-гени е скъпо и не се реимбурсира от НЗОК.

-  Какви са новите тенденции в лечението на белодробния карцином?

-  Истинска революция е стандартното въвеждане на т.нар. стереотактична радиохирургия (кибернож) при ранен стадий на белодробен карцином, когато има противопоказания за конвенционално оперативно лечение. Впечатляващи са новостите в лекарственото лечение на недребноклетъчен белодробен карцином. И тук съвременната таргетна терапия изисква предварително изследване на молекулярно-патологични предиктивни маркери, невключени в реимбурсния списък на НЗОК: активиращи EGFR-мутации, ALK-пренареждане и др. С тях идват нови таргетни молекули за първа линия в стадий IIIB/IV, като afatinib и crizotinib, които вече са доказали предимство пред конвенционалната и твърде токсична химиотерапия. Обновени са и моделите за т.нар. поддържаща терапия: чрез продължително приложение на анти-VEGFR-терапия с bevacizumab се постига най-дългата преживяемост, отчетена досега.

-  Все повече българи избират напоследък лечение в Турция. Какво повече предлагат там, освен кибернож, който все още ни липсва?

-  Погрешно би било, ако свързваме достойнствата на турските онкологични центрове само с наличие кибернож. Частните онкологични заведения в Истанбул, изградени напълно по западен модел, чувствително превъзхождат българската онкологична мрежа както с диагностично-лечебните си технологии, така и с оптимизираната си структура, позволяваща бърз и напълно завършен подход според най-високите световни стандарти. Тъкмо тази последователност и способност за пълно затваряне на диагностично-лечебния цикъл не е по възможностите на българското онкологично здравеопазване, деструктирано и фрагментирано от финансовите и функционалните рамки на т.нар. клинични процедури и клинични пътеки. Вместо да изнемогва между разни медицински заведения и да доплаща за повечето съвременни диагностични тестове, българският пациент с право предпочита модерната и спокойна целокупност на турските онкологични болници, оставяйки в тях средно между 10 000 и 30 000 евро. Но аз съм оптимист и вярвам в създаването на подобни онкологични центрове у нас, защото българската клинична онкология притежава интелектуален и професионален ресурс за това. 

Към профила на доц. Калев