Хипогликемията - предизвикателство за метаболитния контрол

В основата му стои автоимунен процес, насочен към β-клетките на панкреаса, които произвеждат инсулин. Това води до постепенното им унищожаване и състояние на абсолютен инсулинов дефицит. Инсулинът е хормон, който регулира нивото на кръвната глюкоза, която постъпва от храната, като осъществява транспорта й от кръвта в клетките, където тя участва като основен енергиен източник в обмяната на веществата. Инсулиновият дефицит води до повишаване на нивото на кръвната глюкоза, „гладуване“ на клетките и като последствие тежки метаболитни нарушения. Решението на този проблем е заместването на липсващия инсулин с такъв, внесен от вън.

Откритието на инсулина през 1921 г., едно от великите постижения на човечеството, превръща това иначе фатално заболяване в контролирано състояние. Недобре лекуваният диабет води до сериозни остри и късни усложнения, които застрашават здравето и живота на засегнатите хора. Добрият метаболитен контрол е гаранцията за добро здравословно състояние на децата с диабет, за добро физическо развитие, нормална социална и професионална реализация, добро качество на живот с нормална продължителност.

Добър метаболитен контрол се постига с осигуряване на адекватна инсулинова доза и инсулинов режим във всеки един момент от живота. Критерии за това са постигането на доминиращи във времето нива на кръвна глюкоза, близки до нормалните - от 5-6 ммол/л на гладно и от 5-8 ммол/л след хранене. В ранната възрастова група до 5 години желаните нива са по-високи във връзка с по-големия риск от хипогликемии. В детско-юношеската възраст инсулиновата доза е динамично променяща се, както през различните възрастови периоди, така и в по-кратък план. Това се определя както от фазите в развитието на диабета, така и от процесите на растеж и развитие, характерни за тази възраст. В по-кратък план промените в инсулиновите нужди се определят от по-непредвидимото, разнообразно  и променливо хранително и двигателно поведение на децата, както и от по-честите „болни“ дни в ранната възраст.

Тази динамика в инсулиновите нужди и съответно доза изисква често, ежедневно измерване на кръвната глюкоза, обичайно от 4-8 пъти дневно. Многократното ежедневно измерване е задължително през дните на болест, както и при промяна в двигателния и хранителния режим на детето. Този активен контрол позволява навременно и адекватно адаптиране на инсулиновата доза, което гарантира както предотвратяване на остри усложнения - хипогликемия и кетоацидоза, така и поддържане на равномерни и близки до нормалните нива на кръвна глюкоза.  

Честото ежедневно проследяване на кръвната глюкоза е възможно с използването на персонални глюкомери за домашен контрол на кръвна глюкоза, както и с изобретените през последните години сензорни устройства за 24-часово мониториране на гликемията за 3-6 дни.

Тъй като нивото на кръвна глюкоза е доста променлив показател в зависимост от въздействието на множество фактори извън инсулиновото действие, при контрола на диабета се използва като по-стабилен и интегрален критерий гликираният хемоглобин. Фракция на хемоглобина при съприкосновение с глюкозата се свързва с нея и се превръща в гликиран хемоглобин.

Нормата на този показател е до 5,5%. За добър контрол на диабета изискването е за поддържане на нива на гликиран хемоглобин под 7,5% за всички детски възрастови групи, а за по-големите деца 6-6,5%.  Дълготрайното поддържане на добър гликиран хемоглобин обезпечава възможност за развитие на практически здрави деца, както и за добра защита от риска от късните усложнения, каквито са  нефро-, ретино- и невропатията.

Постигането на оптимален контрол създава предпоставки за хипогликемии.

Хипогликемията е ниска кръвна глюкоза, като нива под 4,5-5 ммол/л са рискови за детската възраст. Особено застрашена е ранната възрастова група под 5 години, поради по-честите заболявания, по-непредвидимото хранене и движение на децата, както и по-несъвършените механизми на контрарегулация в тази възраст. От друга страна, тези деца са по-уязвими от хипогликемията, тъй като все още усъвършенстващите се мозъчни структури изискват добра глюкозна доставка. Честите и по-тежки хипогликемии са рискови за възникване на леки когнитивни нарушения в по-късна възраст.

Хипогликемията се дължи на получаване на по-голяма от необходимата за момента инсулинова доза. Това може да се случи при неправилно определена доза, техническа грешка. Друга причина е от страна на хранителния режим - пропускане или закъснение на хранене, прием на неадекватно малко количество храна. Честа причина за хипогликемия е  повишената физическа активност. Това в никакъв случай не е причина за ограничаване на физическата активност при децата с диабет.

Те могат да упражняват спортна дейност, включително и със състезателен характер, като е необходимо добро обучение за поведение в такива моменти, включващо намаляване на инсулинова доза и допълнителен прием на въглехидрати преди, по време и след физическата активност. Необходимо е да се има предвид, че хипогликемията може да възникне по време, веднага след физическата активност и часове по-късно. Особено внимание се изисква при по-продължителна, интензивна дейност, както и такава в късните следобедни и вечерни часове, което може да доведе до тежка нощна хипогликемия при неадекватно поведение за профилактика.

Мозъчната клетка използва като енергиен източник изключително глюкоза. Спадането на кръвната глюкоза е тревожно и застрашаващо състояние. Организмът включва механизми, които провокират алармиращи признаци, както и контрарегулация и повишаване на гликемичното ниво. Признаците на хипогликемията са глад, бледост, треперене, сърцебиене, изпотяване, тревожност, главоболие, сънливост, трудна концентрация, неадекватност на изискванията на ситуацията, нарушена краткотрайна памет, замъглено зрение, безапетитие, гадене, коремна болка.

При леката хипогликемия човек може да се справи сам с прием на допълнителна закуска, обичайно хляб и плод. При по-изразената хипогликемия може да се наложи помощ с даване на захар или глюкоза с цел бързо повишаване на кръвната глюкоза, последвано от прием на допълнителна закуска при възстановена възможност за това. При недобра профилактика или при ненавременно лечение на по-леките варианти може да се достигне до тежка хипогликемия, протичаща със загуба на съзнание, гърчове и кома, която изисква приложение на глюкагон от близките и незабавно болнично лечение. Невинаги при хипогликемия се усещат описаните признаци. Затова е необходимо често, активно меренe на кръвна захар, както и задължително измерване при рискови ситуации и при начални признаци на хипогликемия, последвано от действия за овладяване на леките форми и недопускане на тежки хипогликемии.

Изкуството на лечението на диабета изисква поддържане на оптимален баланс между основните му компоненти инсулин, храна, физическа активност, с оглед поддържане на кръвна глюкоза, близка до нормалната през по-голямата част от времето, което гарантира дълготрайно добър контрол и същевременно ограничаване на честотата и тежестта на хипогликемиите. Това е напълно възможно, като е необходимо добро обучение на детето и семейството за адаптиране на инсулинова доза и справяне с различни ситуации. Добър контрол на диабета без хипогликемии не е невъзможна мисия. Изисква се детето да има добро обучение, знания, мотивация и отговорност за използването им в живота, което не само осигурява добър контрол, но и създава изключително качествени и стойностни личности.

Доброто контролиране на диабета изисква добра колаборация между медицинския персонал, децата и семействата им. Изключително важно е съпричастно, кооперативно, интелигентно отношение на училището, обществото и държавата за осигуряване на условията и комфорта, които децата заслужават за справяне с това предизвикателство в живота им, каквото е захарният диабет.