Захранване на кърмачето – какво ново

Времето на въвеждане на храните за захранване е обект на дискусия сред педиатри и специалисти по храненето с оглед на ползите за здравето на кърмачето (5). Налице е несъответствие между съветите на здравните специалисти за захранването и това, което родителите правят. Причините за това са свързани с различни мнения на специалистите и липсата на актуализирано методично указание на Министерството на здравеопазването за правилата за захранване (2).

Според дефинициите на СЗО захранващи храни са всички хранителни продукти, приготвени индустриално или в домашни условия, които се използват като допълнение към майчината кърма или нейните заместители, за да задоволят адекватно хранителните  и енергийните потребности на децата (1).

Съвременните практики на захранване се промениха през ХХІ век.

През 2003 г. СЗО издава нови препоръки за хранене на кърмачетата (7). На базата на препоръките на СЗО за изключително кърмене до 6-месечна възраст се промениха и съветите за захранване – захранване от 6-месечна възраст (6, 7). Тези препоръки са въведени в Англия, Германия, Швеция.

Новите индикатори за количествена и качествена оценка за храненето на кърмачетата и малките деца, изработени от СЗО и УНИЦЕФ, се отнасят и за нашата страна. Те са свързани с времето на въвеждане на твърди, полутвърди и меки храни, ежедневното разнообразие на храните, режима на хранене и консумация на богати на желязо храни.

През 2008-2009 г. са публикувани препоръките за захранване на кърмачетата ESPGAN (Европейско дружество по педиатрия, гастроентерология, хепатология и хранене) и EFSA (Европейски орган за безопасност на храните) (11, 12, 13). Препоръките включват:

1.  Изключително кърмене през първите 6 месеца от живота на детето;

2.  Захранване между 17-а и 26-а седмица;

3.  Разработване и въвеждане на захранвания според вида на хранене - изключително кърмене или заместващо  с млечни формули;

4.  Не се препоръчва отлагането на въвеждане на потенциалноалергични храни като яйца и риба при деца с риск от алергия и при неалергичните деца, тъй като ограниченията на този вид храни ще намали вноса на омега-3 дълговерижните мастни киселини, а това има негативен ефект върху когнитивното развитие и имунната функция на детето;

5.  Въведените нови храни за захранване трябва да осигуряват 90% от препоръчания прием на биодостъпно желязо, 82% от цинка и 72% от фосфора;

6.  Кравето мляко не бива да измества адаптираните млека преди 12-месечна възраст;

7.  Препоръчва се избягване на ранен прием на глутен преди 4-месечна възраст или по-късно, след 7-ия месец;

8.  Вегетарианската диета не е подходяща за кърмачета и малки деца поради риск от дефицит на желязо, цинк, калций, витамин D, витамин В12 и енергията;

9.  Захранващите храни да бъдат с подходяща консистенция, вкус и аромат.

Захранването трябва да започне между 17-а и 26-а седмица (1, 4). Новата храна се въвежда с лъжичка преди кърменето или адаптираното мляко при здраво дете. Видът на първата храна се определя според традициите на съответната страна. В САЩ и Англия първата храна е каша, в скандинавските страни и Германия – пюре от зеленчуци (10). За нашата страна захранването започва със зеленчуково пюре, включено в обедното хранене.

Според препоръките на СЗО децата от 6 до 8 месеца получават храни за захранване 2 пъти дневно, децата от 9 до 11 месеца – храни за захранване 3 пъти дневно. Количеството на захранващите храни трябва да бъде 30 мл/кг т. или детето от 6 до 8 месеца получава 125 мл; от 9 до 11 месеца – 190 мл, и от 12 до 23 месеца – 250 мл (8).

Отлагането на захранването след 26-а седмица носи повишен риск от хранителен дефицит, имунни заболявания, диабет тип 1 и 2 (9).

Кои са причините за захранване

1.  Да се увеличи енергийният внос – захранените деца получават по 110 ккал/кг т.м., а незахранените - само 95 ккал/кг т.м.;

2.  Захранването доставя основни хранителни вещества, макро- и микроелементи и витамини;

3.  Внасянето на зеленчукови и месни пюрета доставя желязо в организма, тъй като запасите на желязо се изчерпват след 4-тия месец;

4.  Детето се научава да консумира храна с по-плътна консистенция;

5.  Формира се апетитът на детето.

Захранването започва:

·  след завършване на 4-месечна възраст до 6-месечна възраст със заместване на обедното хранене със зеленчуково пюре;

·  през 7-ия месец се внася месно-зеленчуково пюре и каша;

·  през 8-ия месец храненето в 10.30  се замества с попара със сирене и масло;

·  през 8-ия месец към обедното хранене се добавя бульон и жълтък;

·  след 10-ия месец се преминава към преходно хранене.

Най-доброто време за въвеждане на твърдите храни зависи не само от възрастта на детето, а от способността му да седи и си държи главата (14, 15).

Въвеждането на твърди храни преди навършване на 4 месеца не е полезно, а даже е вредно, защото:

·  намалява калорийния внос и увеличава риска от алергии;

·  кърмачетата нямат умения да поглъщат твърда храна и това води до аспирация;

·  децата имат „рефлекс на изгонване”, който изчезва между 4- и 5-месечна възраст и след това по-лесно приемат храната с лъжица.

Обратно, забавяне на въвеждането на твърдите храни води до недостатъчен прием на калории и нарушение в темповете на растежа на детето. Преди навършване на 12- месечна възраст не бива да се дават краве мляко и твърди кръгли храни като грозде, сурови моркови, бонбони.

При опасения за хранителна алергия  (родител с алергия) или доказани алергични състояния на детето – атопичен дерматит, астма, се отлага от 6 месеца до 1 година въвеждането на хранителните алергени като яйца, риба, фъстъци.

Не всички проучвания обаче показват подкрепа на тезата за изчакване на въвеждането на тези храни (16). При деца без признаци на алергия силните алергизиращи храни се въвеждат постепенно.

Видове храни за захранване:

·  Зърнени храни: първата зърнена храна е оризовата каша, а пшеничните продукти се предлагат след 6-месечна възраст, може и в комбинация с ечемик, овес, ориз;

·  Зеленчукови, месни и плодови пюрета се въвеждат постепенно и поотделно (16, 17). Зеленчуците рядко предизвикват алергии, предпочитат се жълти и оранжеви като картофи, моркови, а по-късно се въвеждат и зелените зеленчуци – грах, фасул. Комбинирани храни се въвеждат по-късно, при условие че детето е приело отделните съставки. Отворените фабрично произведени месни и зеленчукови пюрета трябва да се съхраняват не повече от два дни в хладилник, като се пазят от замърсяване и стайна температура. Домашно приготвените зеленчукови и месни пюрета не трябва да съдържат сол и захар.

·  Плодовият сок се въвежда на 6-месечна възраст, предимно от ябълки, круши, банани, предлага се в чаша. Плодовият сок не замества хранене с мляко или други храни, защото няма важните хранителни съставки. Плодовият сок се използва като част от основното хранене, но не се дава преди лягане. Прекомерната консумация на плодов сок довежда до нарушения в храненето, диария, подуване на корема, зъбен кариес (Американска академия по педиатрия).

Проучвания в Атланта анализират отговорите на 1334 майки за начина на хранене на децата им и причините за въвеждане на твърдите храни. Като цяло се отчита, че 40,4% от майките са въвели твърди храни, преди детето да навърши 4-месечна възраст. Кърмени са били едва 23,4% от децата. Като причина за ранното захранване е изтъкнато мнението на майките, че детето е вече пораснало и изглежда гладно. Проучване на Л. Рангелова от 2007 г. за България показва, че 79,3% от децата от 0- до 6-месечна възраст са захранени (3). Получените данни за ранно и неправилно захранване показват, че преходът от изцяло млечно хранене към въвеждане на немлечни храни изисква обобщаване на знанията от научните доказателства за хранене и захранване на децата. Необходимо е изработване от Министерството на здравеопазването на методично указание за хранене и захранване  на кърмачето с препоръки към здравните специалисти и родителите.

Библиография:

1. Дойчинова А.Хранене на детето от 0 до 3 години. Медицински преглед 2009, ХLI, 1:10-35.

2. МЗ. Служебен бюлетин. Методично указание № 7 от 07.07.2000 за работата на лекарите от първичната извънболнична медицинска помощ за храненето на децата в кърмаческа възраст (0-12 мес.), 2000;9:81-91 л.

3. Петрова С., Д. Овчарова, Л. Рангелова и др. Национално проучване на храненето на кърмачета и малки деца до 5-годишна възраст и отглеждането им в семейство. Май 2010 година; http://ncphp.government.bg/files/all-unicef2.pdf

4. Петрова С, Л. Рангелова. Препоръки за здравословно хранене на кърмачетата. МЗ, НЦООЗ, Булфест-София АД, София 2008.

5. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. L Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:99-110.

6. World Heatlh Organization. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding: Report of an Expert Consultation. World Heaith Organization: Geneva, Switzerland, 2001.

7. World Heatlh Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2003.

8. World Heatlh Organization. Participant’s manual. In: Infant and Young Child  Feeding Counselling: an Integrated Course. WHO, Geneva, 2006:136.

9. Przyrembel S. Timong of introduction of Complementary Food: Short-and Long-Term Health Consequences. Ann Nutr Metab 2012; 60(Suppl 2):8-20.

10. Rebhan B, Kohlhuber M, Schwegler U et al. Infant feeding practices and associated factors through the first 9 months of life in Bavaria, Germany. J Pedistr Gastroenterol Nutr 2009; 49 (4): 467-473.

11. ESPGHAN: Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I. et al. Iron metabolism and needs in early childhood: do we know enough? J Pdiatr Gastroenterol Nutr, 2002; 34; 337-345.

12. FAO/WHO. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Draft 26, 2002, World Health Organisation, Geneva.

13. Koletzko S, Niggemann B, A. Arato A, Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN, JPGN 2012;55; 221-229.

14.Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the of human milk. Pediatrics 2012; 129: e827.

15. World Health Organization: Complementary feeding. Available at: www.who. Int/nutrition/topics/complementary_feeding/en/index.htm(Accessed on April 28, 2010).

16. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:1105.

17. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Complementary feeding. In: Pediatric Nutrition Handbook, 6^th, American Academy of Pdiatrics, Elk Grove Village, IL 2009.